2018年9月3日，山东省东营市广饶县医疗保障局接到举报称：崔某在与李某吃饭期间，故意烫伤李某，之后崔某丈夫蒋某在为李某办理住院手续时故意向医院隐瞒李某受伤经过，一手操作李某居民医保报销手续，崔某丈夫蒋某其行为构成诈骗罪，要求严厉打击蒋某的犯罪行为。

接到举报后，县人社局迅速调阅李某就诊病历和报销材料， 相关资料显示如下：

2016年5月31日晚8点，李某、前夫徐某和崔某及其丈夫蒋某等在烧烤店一起吃饭。用餐期间，因债务纠纷，李某被崔某用火锅底料汤泼伤，后被送到县二级医院治疗。

入院病历上显示：患者于半小时前被他人用火锅底料汤烫伤，伤处为右肩背部及右大腿，在县二级医院住院期间的费用未进行居民医保报销。同年6月2日晚，李某转入市三级医院继续治疗，入院病历上显示：患者于2天前不慎被热液烫伤液烫伤右肩及双下肢，6月9日办理出院时，该院为其联网报销医疗费3108.13元。在报销资料中《市基本医疗保险外伤等特殊情况住院告知单》中否认存在“责任方事故”。以上材料均由李某亲笔签字确认。

       针对上述两份诊断书上的不同，县人社局分别约谈了李某并走访了事发地火锅店，向相关人员了解当时地情况并进行了笔录存证。经调查核实后，县人社局于2018年9月17日对李某作出《责令改正指令书》，要求李某于15日内将违规报销金额3108.13元退回医保专户。2019年4月1日，李某以其“在住院告知单等材料上签名时没有看到上面的内容为由”对《责令改正指令书》不服，向县人民法院提起行政诉讼。因机构改革职能移交，由县医疗保障局应诉。县人民法院于2019年5月28日开庭审理认定：李某因烫伤在市三级医院住院存在第三方责任，证据确凿，责令李某将相应款项退回，驳回了原告李某的诉讼请求。

上述案例是李某前夫借打击欺诈骗保之名义来达到个人“报复”目的的一场闹剧，但其实质也是一起典型的存在第三方责任的外伤骗保案例，引发我们对破解和防范欺诈骗保尤其是外伤骗保问题的深入思考：

第一，增强参保人欺诈骗保的“红线”意识，筑牢基金安全的首道“防线”。

由于不少参保者将医疗保险看做一种储蓄，认为参保了就要从中获利，甚至认为那都是国家的钱，不拿白不拿。从本案来看，李某在病历和告知单中签字确认，误导医院为其联网结算，充分体现了其对自身骗保行为的“无知”“无畏”。在医疗保险已经实现全民覆盖的背景下，增强参保人守护医保基金安全的意识十分必要。对此，一要真正增加欺诈骗保成本，加快完善对欺诈骗保的惩戒措施，让骗保者寸步难行；二广泛宣传，形成“打击骗保 人人有责”的共同理念，促使全体参保人谨守欺诈骗保“红线”，从根本上筑牢维护医保基金安全的首要“防线”。

第二，加快基金监管体制机制创新，为有效维护基金安全开出“良方”。

        随着医疗保障全民覆盖面地增大和水平的不断提高，欺诈骗保现象层出不穷，骗保手段不断翻新、性质愈加恶劣。本案中，参保人第二次住院之所以能通过医保报销，在很大程度上与除外伤骗保调查取证困难、繁琐，各医疗机构之间病历等信息不共享，稽核人员不足、缺少专业化的监管执法队伍，缺乏规范统一的工作标准和核查措施等有很大关系。从此点上说，一方面，建议从国家层面，自上而下成立专门的医保监督执法专业队伍，成立专业化监管执法队伍，配备临床医学、计算机、财务、法律等专业人员，对省、市、县、乡医保人员垂直管理，建立维护医保基金安全的“铁军”。另一方面可考虑通过政府招标采购服务的方式，探索委托由具备资质的商业公司来承担稽核业务。